A história que molda o debate sobre GLP-1 e seguros

O debate sobre se as seguradoras deveriam pagar pelos medicamentos GLP-1, como o Ozempic e o Wegovy, reavivou um conhecido argumento americano sobre a razão pela qual as pessoas ficam doentes. Alguns comentaristas insistiram que as poderosas drogas para perda de peso são “atalhos” para pessoas que não desejam exercer maior autocontrole, uma preocupação ecoada na cobertura, observando que os especialistas temem que muitos pacientes possam estar tentando os GLP-1 como um atalho em vez de melhorar sua dieta e exercícios. Outros discordam, contestando que décadas de pesquisa mostram que a renda, o acesso aos alimentos, o design do bairro e o estresse crônico moldam o peso corporal. Por trás dessas disputas está uma questão mais profunda: a saúde é principalmente uma questão de disciplina pessoal ou um subproduto das condições sociais e econômicas em que as pessoas vivem?

Este debate tem uma longa história. Durante grande parte do início do século XX, as autoridades de saúde pública dos EUA entenderam a doença como um problema colectivo. Investigações federais e municipais relacionou a mortalidade infantil e outras doenças à água contaminada, às habitações superlotadas e ao saneamento inadequado, e não às falhas individuais. Os departamentos de saúde locais inspecionaram o leite e aplicaram códigos de habitação porque as evidências mostraram que a contaminação e a aglomeração – e não a virtude doméstica – provocavam doenças. Em resposta, as cidades expandiram as redes de esgotos e instalaram sistemas municipais de filtragem de água, tratando o saneamento como uma responsabilidade pública e não como um assunto doméstico privado.

Este consenso, no entanto, começou a desintegrar-se no final das décadas de 1940 e 1950, à medida que uma confluência de factores levou os responsáveis ​​da saúde pública, os políticos e os jornalistas a concentrarem-se cada vez mais na forma como os comportamentos individuais contribuíam para as doenças crónicas. O resultado foi uma profunda reformulação da doença: a doença parecia cada vez mais ser o resultado de más escolhas pessoais e não o produto de condições sociais fora do controlo de qualquer indivíduo. Esta nova compreensão surgiu porque a responsabilidade individual revelou-se mais fácil de medir, governar e moralizar. Mas a realidade é que as soluções colectivas continuaram consistentemente a proporcionar os maiores ganhos em saúde.

Até certo ponto, os EUA começaram a afastar-se da compreensão da doença e da enfermidade como um problema colectivo, porque as intervenções sociais foram quase demasiado bem sucedidas. Na primeira metade do século XX, as inovações – incluindo a melhoria do saneamento e o advento de novas vacinas e antibióticos – levaram à queda acentuada da mortalidade por doenças infecciosas. Entre 1900 e 1950, as mortes nos EUA causadas pelas principais causas de doenças infecciosas diminuíram em mais de 90%. Com o retrocesso das grandes ameaças infecciosas, os investigadores voltaram-se para as doenças crónicas. Os epidemiologistas identificaram rapidamente correlações entre comportamentos, incluindo tabagismo, dieta e atividade física, e condições como doenças cardíacas e cancro, ajudando a lançar o que historiadores posteriores chamaram de epidemiologia de “fatores de risco”.

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O mais influente desses esforços, o Estudo do Coração de Framinghamcomeçou em 1948 recrutando residentes comuns de um subúrbio de Boston para se submeterem a exames regulares. O estudo acompanhou mais de 5.000 residentes durante décadas, monitorando suas dietas, hábitos, históricos médicos e exames físicos para identificar os fatores que previam doenças cardíacas. Com o tempo, os relatórios do estudo enfatizaram “fatores de risco modificáveis”, como tabagismo, pressão alta e inatividade física. Estas descobertas ajudaram a consagrar a ideia de que a doença crónica era melhor compreendida como um subproduto do comportamento individual – embora o Framingham estudo também documentou questões socioeconômicas e ambientais Fatores que influenciaram doenças cardíacas.

Campanhas de educação em saúde adotou esse vocabulárioinstando os americanos a adotarem hábitos melhores para aumentar seu bem-estar. Um típico panfleto de educação sanitária de meados do século instruía os americanos a prevenir doenças cardíacas, parando de fumar, reduzindo a ingestão de gordura e praticando exercícios regularmente. Este conselho deixou de lado as restrições ambientais, como as condições de habitação e de trabalho, que também influenciaram a saúde das pessoas. A cultura política da Guerra Fria ajudou a moldar a nova epidemiologia e reforçou a sua ênfase na entrada em forma dos americanos. Presidentes e decisores políticos promoveram a disciplina corporal como uma virtude cívica, alertando para uma nação enfraquecida por hábitos sedentários e pela “suavidade”. Uma tira de filme amplamente distribuída da década de 1960, A máquina de fumarmostrou um pulmão de plástico transparente ficando preto quando um motor bombeava fumaça de cigarro para dentro dele – uma demonstração icônica que ensinou às crianças que a doença era o resultado direto do comportamento individual. O Conselho Presidencial de Aptidão Física considerou o exercício um comportamento saudável e uma obrigação patriótica, ligando o corpo disciplinado à força nacional necessária para derrotar a União Soviética.

Seguindo as sugestões do clima político, as agências de saúde pública também adoptaram esta forma de pensar. Na década de 1970, o Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar Pessoas Saudáveis A iniciativa enquadrou as doenças crônicas como um problema que poderia ser resolvido pelos americanos modificando seus hábitos pessoais, tratando a mudança de estilo de vida como a estratégia central de prevenção. A ênfase no comportamento pessoal permitiu às agências de saúde pública promover a acção sem confrontar interesses económicos poderosos ou exigir uma redistribuição económica em grande escala.

A estratégia corporativa intensificou essa mudança. Enfrentando evidências crescentes de que o tabagismo causa câncer e doenças cardíacas, as empresas de tabaco desenvolveram campanhas de relações públicas que enfatizavam “liberdade de escolha“e responsabilidade individual. O litígio revelou que os líderes da indústria trabalharam para redirecionar a atenção longe das práticas de marketing, design de produtos e fumo passivo. No final da década de 1970, as grandes empresas enquadravam explicitamente o tabagismo como uma questão de escolha pessoal para desviar pressão regulatória e transferir a culpa pelas doenças para os consumidores. Empresas de alimentos e bebidas mais tarde adotou estratégias semelhantes à medida que o consumo de conteúdo açucarado começou a ser alvo de maior escrutínio.

O foco das agências de saúde pública no comportamento individual só se intensificou à medida que o país avançou para a direita na década de 1980. Numa era definida pela ênfase do Presidente Ronald Reagan num governo pequeno e na desregulamentação, era muito menos controverso – e muito mais politicamente viável – visar comportamentos pouco saudáveis, como fumar, do que implementar e defender reformas estruturais em grande escala, como a regulação de horários de trabalho, a aplicação de protecções ambientais ou a abordagem da segregação residencial. Os decisores políticos, que defendiam um governo pequeno e pretendiam reduzir as despesas sociais, interpretavam cada vez mais as doenças e as lutas, sejam económicas ou físicas, como falhas de esforço e responsabilidade pessoal, em vez de reflexos de forças mais amplas, fora do controlo de uma pessoa. A retórica popular classifica a pobreza e a dependência como falhas morais, exemplificadas por estereótipos como a “rainha do bem-estar”, que retratava os beneficiários da assistência pública como irresponsáveis ​​e indignos (e, portanto, merecedores de benefícios reduzidos ou inexistentes). Estas narrativas reforçaram a ideia de que os problemas sociais – incluindo problemas de saúde – resultavam do comportamento pessoal e não da desigualdade estrutural. Tais esforços custaram menos, o que foi importante numa era de restrições orçamentais, e não provocaram o mesmo alvoroço político.

A criação do CDC Sistema de Vigilância de Fatores de Risco Comportamentaisque acompanhou sistematicamente comportamentos auto-relatados, como tabagismo, dieta e exercício, consolidou esta orientação ao tornar os factores de estilo de vida auto-relatados a espinha dorsal da vigilância nacional das doenças crónicas.

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Em 1996, esta lógica conservadora culminou numa lei seminal de reforma do bem-estar social, que vinculou a ajuda governamental às expectativas comportamentais, nomeadamente à obtenção de um emprego. Nas décadas seguintes, esta lógica repercutiu-se nos programas de saúde pública. Os republicanos abraçaram propostas para impor requisitos de trabalho no Medicaid, que tratavam o acesso a cuidados médicos como dependente da demonstração de comportamento “responsável”. O “Big Beautiful Bill” do presidente Trump impôs tal exigência nacionalmente, apesar das evidências mostrando que no Arkansas – o único estado que implementou um requisito de trabalho do Medicaid durante tempo suficiente para ser estudado – produziu perdas significativas de cobertura sem ganhos no emprego ou na saúde.

A obesidade tornou-se uma das áreas mais claras em que esta ideologia se consolidou. Os materiais dirigidos ao público e as narrativas mediáticas frequentemente enquadram o peso como prova de falta de força de vontade para resistir a alimentos gordurosos e açucarados – apesar das evidências em contrário. A pesquisa acadêmica destaca como design do bairro, disponibilidade de alimentose restrições econômicas moldam os padrões de peso corporal muito mais do que apenas as preferências individuais. Estudos globais descobriram igualmente que a obesidade é mais prevalente em locais marcados pela desigualdade económica, sugerindo que os factores culturais e ambientais, e não as escolhas individuais, desempenham um papel mais importante nos resultados do peso. Em conjunto, estes resultados indicam que a obesidade segue padrões sociais e económicos previsíveis, em vez de surgir principalmente de falhas individuais de autocontrolo.

No entanto, apesar das evidências esmagadoras, a cultura popular e as mensagens de saúde pública continuam a insistir que as pessoas simplesmente precisam de “comer menos e movimentar-se mais”. Segmentos de televisão e colunas de saúde aconselhavam rotineiramente os americanos a “queimar mais calorias do que consomem”, reforçando a ideia de que o peso é fundamentalmente uma questão de esforço pessoal. A durabilidade desta mensagem reflecte décadas de descobertas científicas, pressão política e influência corporativa que têm encorajado repetidamente os americanos a ver a saúde como uma responsabilidade privada. Na realidade, porém, muitas das inovações de saúde pública mais eficazes da história americana – sistemas de água potável, melhores habitações, regulamentação do local de trabalho – tiveram sucesso precisamente porque abordaram os ambientes em que as pessoas viviam e trabalhavam. Pesquisa contemporânea continua a mostrar que as condições sociais e económicas exercem uma influência importante, muitas vezes decisiva, na morbilidade e na mortalidade – para além do que o comportamento individual por si só pode explicar.