O colapso silencioso da rede de segurança da saúde reprodutiva da América

No final de Outubro, o Planeamento Familiar do Maine anunciou que três clínicas rurais no norte do Maine fechariam até ao final do mês. Estas clínicas de cuidados primários e de saúde reprodutiva serviram cerca de 800 pacientes, muitos deles sem seguro ou sob Medicaid.

“As pessoas não percebem o quanto estas clínicas mantêm unidas o sistema de saúde local até que elas desapareçam”, disse George Hill, presidente e CEO do grupo. “Para milhares de pacientes, esse era o seu médico, o seu laboratório e a sua tábua de salvação.”

Os encerramentos do Maine Family Planning estão entre os primeiros sinais visíveis daquilo que os líderes da saúde chamam de o maior revés nos cuidados reprodutivos em meio século. O Gabinete de Assuntos Populacionais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, que administra o programa de planeamento familiar Título X, foi efectivamente encerrado.

Ao mesmo tempo, os cortes no Medicaid, a potencial caducidade dos subsídios da Lei de Cuidados Acessíveis, bem como os cortes em programas na Administração de Recursos e Serviços de Saúde e nos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças estão a corroer a rede de segurança mais ampla.

“Quando você une OPA, HRSA e Medicaid, você está removendo todos os backups que temos”, disse Clare Coleman, presidente da Associação Nacional de Planejamento Familiar e Saúde Reprodutiva. “É como tirar os paramédicos da estrada e fechar as salas de emergência.”

Questionada sobre os cortes, a secretária de imprensa do HHS, Emily G. Hilliard, disse: “O HHS continuará a desempenhar todas as funções estatutárias da OPA”.

Como a rede de segurança se desgasta

Durante mais de 50 anos, o Título X subscreveu uma rede nacional de clínicas, agora com mais de 4.000, que fornecem contracepção, testes de gravidez, testes e tratamento para infecções sexualmente transmissíveis, rastreio do cancro e outros cuidados primários e preventivos a quase 3 milhões de pacientes de baixos rendimentos ou sem seguro anualmente. A OPA administrou quase US$ 400 milhões em doações, emitiu orientações clínicas e garantiu a conformidade.

Em meados de outubro, as operações da OPA foram interrompidas em meio a demissões federais que também afetaram centenas de funcionários do CDC.

“Sob a administração Biden, o HHS tornou-se uma burocracia inchada – expandindo o seu orçamento em 38% e a sua força de trabalho em 17%”, disse um porta-voz do departamento na altura, acrescentando: “O HHS continua a eliminar entidades desperdiçadoras e duplicadas, incluindo aquelas inconsistentes com a agenda Make America Healthy Again da administração Trump”.

De acordo com Jessica Marcella, que liderou a OPA no governo Biden, o escritório anteriormente contava com 40 a 50 pessoas. Agora, diz ela, resta apenas um oficial do Corpo Comissionado do Serviço de Saúde Pública dos EUA.

“A estrutura para gerir o programa de planeamento familiar do país desapareceu da noite para o dia”, disse Liz Romer, antiga conselheira clínica principal da OPA.

“Não se trata apenas de empregos públicos”, disse Coleman. “É uma crise no atendimento ao paciente. Todos os programas de rede de segurança que afetam a saúde reprodutiva estão sendo enfraquecidos”.

Uma política que liga saúde, autonomia e oportunidades

Criado em 1970 sob o presidente Richard Nixon e enraizado na Guerra contra a Pobreza do Presidente Lyndon Johnson, o Título X foi concebido como uma pedra angular da saúde pública preventiva, e não como uma causa partidária. Nixon considerou a assistência ao planeamento familiar fundamental para um “compromisso nacional de proporcionar um ambiente saudável e estimulante para todas as crianças”, e o Congresso concordou esmagadoramente em todas as linhas partidárias.

Sara Rosenbaum, professora de direito sanitário na Universidade George Washington, disse que o programa reflectiu uma mudança fundamental na forma como os decisores políticos entendiam a própria saúde.

“No final da década de 1960, havia uma profunda compreensão de que a capacidade de cronometrar e espaçar a gravidez era absolutamente essencial para a saúde das mulheres e das crianças”, disse ela. “O Título X representava a ideia de que os cuidados reprodutivos não eram um privilégio ou uma questão moral. Eram cuidados de saúde básicos”.

A economista da UCLA, Martha Bailey, descobriu mais tarde que as crianças nascidas após os primeiros programas de planeamento familiar financiados pelo governo federal tinham 7% menos probabilidade de viver na pobreza e tinham rendimentos familiares 3% mais elevados do que os nascidos antes.

Uma investigação realizada por Bailey e publicada pelo National Bureau of Economic Research mostrou que quando as mulheres de baixos rendimentos têm acesso a métodos contracetivos gratuitos, as gravidezes indesejadas diminuem 16% e os abortos diminuem 12% no espaço de dois anos.

Estas descobertas sublinham o que Rosenbaum chama de “uma das grandes conquistas da saúde pública do século XX – um programa que ligou oportunidades económicas à saúde e à autonomia”.

Essa fundação bipartidária e missão baseada em evidências, disse Rosenbaum, tornam o desenrolar de hoje especialmente impressionante.

“O que antes era senso comum, de que o acesso ao planeamento familiar é essencial para um sistema de saúde funcional, tornou-se politicamente frágil”, observou ela. “O Título X foi construído para a continuidade, mas está sendo desfeito pela negligência.”

Os riscos ocultos à saúde por trás de gestações não planejadas

O planeamento familiar é fundamental para a saúde materna e infantil porque dá às mulheres tempo para optimizar condições médicas como hipertensão, diabetes e doenças cardíacas antes da gravidez, e permite-lhes espaçar os partos com segurança.

“A gravidez é o teste de stress definitivo”, disse Andra James, especialista em medicina materno-fetal que aconselhou o CDC sobre as suas directrizes contraceptivas. “Aumenta a carga de trabalho do coração em até 50%. Para pessoas com doenças cardíacas, diabetes ou hipertensão, esse estresse pode ser perigoso”.

Brianna Henderson, uma mãe texana, aprendeu isso em primeira mão. Semanas após o parto, ela desenvolveu cardiomiopatia periparto, uma forma de insuficiência cardíaca que pode ocorrer durante ou após a gravidez.

Ela sobreviveu. Sua irmã, que tinha a mesma condição não diagnosticada, morreu três meses depois de dar à luz seu segundo filho. Essas crianças têm agora 12 e 16 anos e estão crescendo sem mãe. O pai e a mãe deles cuidam das crianças agora.

“A contracepção tem sido uma opção que salva vidas para mim”, disse Henderson.

James e outros especialistas alertam que, sem orientações informadas pelo CDC sobre a segurança contraceptiva para condições complexas, os médicos e os pacientes ficam sem padrões claros e actuais.

O que a história e os dados prevêem acontece a seguir

As clínicas Title X fornecem milhões de testes de DST todos os anos e são frequentemente os únicos locais de rastreio do cancro para mulheres sem seguro. Os cortes nos subsídios do Medicaid e da ACA tornarão ainda mais difícil para as pessoas pagarem consultas preventivas.

“Se estas clínicas fecharem, veremos mais infecções, mais gravidezes não planeadas e mais mortes maternas, especialmente entre as comunidades negras, indígenas e rurais”, disse Whitney Rice, especialista em saúde reprodutiva da Universidade Emory.

E as lacunas geográficas já são grandes. Power to Decide, um grupo sem fins lucrativos de direitos reprodutivos, conta com mais de 19 milhões de mulheres que vivem em “desertos contraceptivos”, onde não há acesso razoável ao controle de natalidade apoiado publicamente.

“Esses são lugares onde a clínica mais próxima pode estar a 60 ou 160 quilômetros de distância”, disse a co-CEO interina da Power to Decide, Rachel Fey. “Para muitas famílias, essa distância pode ser impossível.”

O alto preço das poupanças de curto prazo

Cada gravidez evitada através do Título X poupa cerca de 15.000 dólares em gastos públicos em serviços médicos e sociais, de acordo com uma análise do Power to Decide. E uma análise do Instituto Guttmacher mostra que cada dólar investido em programas de planeamento familiar com financiamento público poupa cerca de 7 dólares em custos do Medicaid.

Cortar o financiamento federal para os serviços de saúde reprodutiva “não é poupar dinheiro. É desperdiçá-lo”, disse Brittni Frederiksen, economista de saúde da KFF e antiga cientista da OPA. “Gastaremos muito mais para resolver os problemas que esses cortes criam.” KFF é uma organização sem fins lucrativos de informação sobre saúde que inclui KFF Health News.

Os defensores dos cortes argumentam que os gastos federais devem ser reduzidos e os estados devem definir as suas próprias prioridades.

Tensão no chão

Affirm, beneficiário do Título X do Arizona, supervisiona uma rede estadual de clínicas que prestam serviços de planejamento familiar a mais de 33.000 pacientes a cada ano.

O CEO da Affirm, Bré Thomas, disse que o estado pode perder US$ 6,1 milhões em financiamento do Título X se as dotações federais expirarem após 31 de março. É um corte que reduziria o acesso aos cuidados em toda a rede. “São US$ 6,1 milhões para o Arizona”, disse ela. “Isso significa que mais de 33 mil pacientes em nosso estado podem perder o acesso aos serviços”.

Thomas observou que duas reduções consecutivas de financiamento, combinadas com 11 anos de apoio federal fixo e custos crescentes de saúde, já sobrecarregaram as operações. Sem novos financiamentos, alertou ela, as clínicas podem ser forçadas a limitar as opções contraceptivas a métodos mais baratos, reduzir os cuidados preventivos e despedir pessoal, especialmente nas comunidades rurais.

“Estamos falando dos impactos nos empregos das pessoas e na sua capacidade de acessar os cuidados de que necessitam”, disse ela.

Megan Kavanaugh, cientista do Instituto Guttmacher, destacou esses limites.

“Os centros de saúde qualificados pelo governo federal não têm capacidade para absorver o número de pacientes que perderão os cuidados”, disse ela, referindo-se às clínicas comunitárias financiadas pelo governo federal para populações carentes. “Algumas pessoas podem encontrar outra clínica, mas uma grande parte simplesmente não o faz, e veremos isso reflectido em taxas mais elevadas de gravidez indesejada, infecções não tratadas e doenças em fase avançada”.

Os hospitais estão começando a absorver as consequências.

“A rede de segurança está diminuindo e os hospitais não conseguem absorver todos”, disse Sonya Borrero, especialista em saúde reprodutiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh e ex-conselheira-chefe médica e científica da OPA. “Os tempos de espera aumentarão e os problemas evitáveis ​​aumentarão.”

Financiamento congelado, supervisão interrompida

Com a OPA offline, os dólares do Título X já concedidos podem ser gastos, mas nenhum novo fundo está sendo movimentado.

“A maioria dos programas pode durar alguns meses”, disse Romer. “Na primavera, muitos não terão dinheiro suficiente para permanecer abertos.”

A suspensão também suspende as revisões de conformidade e a assistência técnica vinculadas às diretrizes alinhadas ao CDC.

Marcella, a ex-líder da OPA, alertou sobre um “desmantelamento da porta dos fundos”.

“Se não houver pessoas para administrar os subsídios, a administração poderá mais tarde argumentar que o programa não está a funcionar e redirecionar os fundos para outro lugar”, disse ela. “Esta é uma eliminação funcional, feita silenciosamente.”

Kavanaugh chamou o momento de “mais um passo para o desmantelamento da infra-estrutura de saúde pública que tem apoiado a saúde reprodutiva das pessoas durante décadas”.

Sem pessoal para movimentar dinheiro e orientação, disse ela, “é assim que o sistema entra em colapso”.

O que ainda pode ser feito

De acordo com a Associação Nacional de Centros de Saúde Comunitários, os Centros de Saúde Federalmente Qualificados ainda podem usar o dinheiro do HRSA que já foi aprovado, mesmo durante a paralisação do governo. Mas não está a ser libertado nenhum novo financiamento, à semelhança do congelamento dos fundos do Título X.

Ao mesmo tempo, a HRSA suspendeu os pagamentos do primeiro trimestre do seu programa de Saúde Materna e Infantil Título V, que limita a forma como os estados podem fornecer cuidados e serviços preventivos a crianças e jovens com necessidades especiais de saúde.

Alguns estados – Califórnia, Novo México, Washington – estão a tapar buracos com dólares estaduais e os sistemas de saúde estão a expandir a telessaúde, mas a maioria das jurisdições não consegue substituir o apoio federal em grande escala.

“Os doadores privados não podem substituir o governo federal”, disse Hill, do Maine Family Planning. “Você não pode financiar coletivamente o seu caminho para um sistema de saúde funcional.”

O Congresso poderia restaurar o Título X e reconstruir o pessoal da OPA, mas sem administradores no local, o dinheiro não pode chegar rapidamente às clínicas. Os estados têm um curto espaço de tempo para colmatar os cuidados, estabilizando a cobertura do Medicaid, reforçando os centros de saúde comunitários e protegendo o acesso a contraceptivos.

“Este não é um debate político”, disse Romer. “São mulheres aparecendo para atendimento e encontrando as portas trancadas.”

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